（一社）岐阜県障害者スポーツ協会　行き　　【Ｍａｉｌ　tajima-ippei@gpsa.jp】

第３４回岐阜県サイコリンピック大会参加意向調査票

１　第３４回岐阜県サイコリンピック大会に

　参加します　　・　　　参加しません

（いずれかに○を付してください）

　　　　　　　所属機関・団体
及び部署名                             　　　　　　　　　     

　　　　　　　住　　　　所                                                    

　　　　　　　電話番号                                                    

　　　　　　　ＦＡＸ 番 号                                                    

             メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　 　　　【回答者】　団体（個人）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　 　　　　　　　　担 当 者 氏 名